PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUKKA
KECAMATAN TUKKA
Jl.Humala Tambunan No. Kelurahan Tukka Kode Pos: 22617
Email:puskesmas.tukka@yahoo.com, Telepon: (0631) 3730569

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosis (diagnosa
banding dan diagnosa
kerja)
2. Tindakan kedokteran
3. Tata cara
4. Tujuan
5. Komplikasi
6. Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya,dokter/dokter gigi
Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. (..........................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom,dan telah memahaminya.
(..........................)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju/menolak
Untuk dilakukan tindakan terhadap saya/.......................saya
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
Tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Tukka, tanggal , Pukul

Yang menyatakan, * Saksi Pelaksana

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUKKA
KECAMATAN TUKKA
Jl.Humala Tambunan No. Kelurahan Tukka Kode Pos: 22617
Email:puskesmas.tukka@yahoo.com, Telepon: (0631) 3730569

FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
No.RM :
No.Kartu :
JENIS SATUAN NILAI HASIL KETERANGAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Haemoglobin(Hb) Sahli Laki-laki dewasa: 13 - 16,5
Wanita dewasa : 11,5 - 16,5
gr/dl Wanita hamil : 11 -1 6,5
Balita :12 - 14
Bayi : 13,5 - 19,5
KGD mg/dl Puasa : 60 - 110
Sewaktu : 70 - 140
Cholesterol Total mg/dl 100 - 200
Asam urat mg/dl Laki-laki : 3 - 7,2
Perempuan :2-6
RDT Malaria Negatif
- PAN/Pivax ( 2 )
P.Palcifarum Positif ( 1 )
MIX ( C , 1 , 2 )
Planotest - -
Sputum (dahak) Negatif
Scanty
1+
2+
3+
Glukose Urine Trace ( + )
250 ( + )
mg/dl 500 ( ++ )
1000 ( +++ )
2000 ( ++++ )
Protein Urine 10 ( - )
mg/dl 30 ( + )
100 ( ++ )
300 ( +++ )
HIV / AIDS Positif
Negatif
Golongan Darah A
- B
AB
O
Hepatitis - Positif
Negatif

Tukka,
Petugas laboratorium

Lamsihar Simatupang