FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosis (diagnosa banding dan diagnosa
kerja)
2. Tindakan kedokteran
3. Tata cara
4. Tujuan
5. Komplikasi
6. Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya,dokter/dokter gigi
Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi. (..........................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom,dan telah memahaminya.
(..........................)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju/menolak
Untuk dilakukan tindakan terhadap saya/ ...................... saya
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
Tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Perasi, tanggal , Pukul

Yang menyatakan, * Saksi Pelaksana

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

( ) ( ) ( )
 FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
No.RM :
No.Kartu :
JENIS SATUAN NILAI HASIL KETERANGAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Glukosa mg/dl Puasa : 60 - 110
Sewaktu : 70 - 140
Cholesterol Total mg/dl 100 - 200
Asam urat mg/dl Laki-laki : 3 - 7,2
Perempuan :2-6
Glukose Urine Trace ( + )
250 ( + )
mg/dl 500 ( ++ )
1000 ( +++ )
2000 ( ++++ )
Protein Urine 10 ( - )
mg/dl 30 ( + )
100 ( ++ )
300 ( +++ )
Negatif

Perasi,
Dokter

dr. I Dewa Ayu Putu Mas Narisuari