SURAT PENOLAKAN / PERSETUJUAN

RUJUKAN (INFORMED CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana :
tindakan
Nama pemberi : Jabatan :
informasi
Nama penerima : Hubungan dengan pasien :
informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding

Tindakan yang akan

3
dilakukan

Indikasi Tindakan
4

5 Tata Cara

6 Risiko Tindakan
 7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

Lain-lain
10

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah Tanda tangan Dokter
menerangkan hal-hal diatas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi (………………………..……)
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tanda tangan Pasien/Keluarga
(Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima informasi
dari dokter sebagaimana diatas dan telah
memahaminya (………………………..……)
*) coret yang tidak perlu
Catatan :
Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pembuat penolakan adalah keluarga
terdekat atau wali.
 PERNYATAAN SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/

perempuan*), Alamat __________________________________

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan _____________________

terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/

perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas

kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat

penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

________________, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien/ keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Tandatangan dan Nama
Tandatangan dan Nama Jelas Jelas Jelas

(…………………………….) (………………………….) (………………………….)

*)Coret yang tidak perlu

 PERNYATAAN SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/

perempuan*), Alamat __________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan _____________________

terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/

perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas

kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat

penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

________________, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien / keluarga), Dokter Saksi

(…………………………….) (………………………….) (………………………….)

*)Coret yang tidak perlu