SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi persetujuan(*)

ISI DENGAN TANDA

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
CHECKLIST (✓)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & risiko
10 Lain- lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jelas, serta memberikan
tanda tangan
kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda tangan/
tanda tangan
parah pada kolom sebelah kanan, dan telah memahaminya.

(*) Jika keluarga pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, nama _________________________________________, umur _______ tahun, laki-laki/
perempuan, alamat ________________________________________________, dengan ini menyatakan menyetujui untuk dilakukan
tindakan bernama ____________________________________________________, terhadap:

Nama : _______________________________________________ (laki - laki/ perempuan)

Tanggal lahir/ umur : _______________________________________________
Nomor rekam medis : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Saya memahami manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.

Saya juga mengetahui bahwa praktek dan tindakan kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan pasti, maka dokter tidak dapat
memberikan jaminan hasil pasti
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

____________________, tanggal ___________________, pk _________

Yang menyatakan, Saksi:

( ______________________________) ( ________________________) ( _______________________)