RAHASIA

No. RM:

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKADU
Jalan Simpang Koleberes, Kec. Cikadu, Kab. Cianjur 43286
Email: puskesmascikadu22@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DI BAWAH ANASTESI LOKAL

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Perstujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi Check List (v)
1 Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Lain-lain
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(___________)
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien)* telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
(___________)
*Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama _________ umur _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
_____________ dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan __________________ terhadap saya/________
saya* bernama ___________, umur _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ______________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

Cianjur, 20
Pukul
Yang Menyatakan Dokter Saksi

(_______________) (_______________) (________________)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas