KLINIK MEDIS NU TULANGAN

Jl.Raya Modong No.02 Tulangan – Sidoarjo

Telp. 085733195443 Email : poli.bapelkes@gmail.com

PERNYATAAN SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/

perempuan*), Alamat __________________________________

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan _____________________

terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/

perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas

kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat

penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

________________, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien/ keluarga), Dokter Saksi

Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

PERNYATAAN SURAT PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/
perempuan*), Alamat __________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan _____________________
terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/
perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien / keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

BLANGKO PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

 KLINIK MEDIS NU TULANGAN

Jl.Raya Modong No.02 Tulangan – Sidoarjo

Telp. 085733195443 Email : poli.bapelkes@gmail.com

PEMBERIAN
INFORMASI
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
Informasi/ pemberi
persetujuan
JENIS ISI INFORMASI TANDA (V)
INFORMASI
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
Kedokteran
4 Indikasi Kedokteran
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif dan Risiko
0
Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan

hal - hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf dikolom
kanannya dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat