PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKA
Jalan Puskesmas No.2, Jangka, Kecamatan Jangka
Telpon : (0644) 7443042 Email : Puskesmas_Jangka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK GIGI

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________Tahun / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami* /Ayah*/
Ibu* saya dengan :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. BPJS / KTP : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medik Gigi
berupa :
_______________________________________________________________________

Dari penjelasan yang telah diberiakan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jangka, 2017
Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( _________________ )
( _____________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKA
Jalan Puskesmas No.2, Jangka, Kecamatan Jangka
Telpon : (0644) 7443042 Email : Puskesmas_Jangka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN LABORATORIUM

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________Tahun / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami* /Ayah*/
Ibu* saya dengan :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. BPJS / KTP : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Laboratorium
berupa : ______________________________________________________________________

Dari penjelasan yang telah diberiakan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jangka, 2017
Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( _________________ )
( _____________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKA
Jalan Puskesmas No.2, Jangka, Kecamatan Jangka
Telpon : (0644) 7443042 Email : Puskesmas_Jangka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK UGD

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________Tahun / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami* /Ayah*/
Ibu* saya dengan :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. BPJS / KTP : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan UGD berupa :
_____________________________________________________________________________

Dari penjelasan yang telah diberiakan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jangka, 2017
Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( _________________ )
( _____________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKA
Jalan Puskesmas No.2, Jangka, Kecamatan Jangka
Telpon : (0644) 7443042 Email : Puskesmas_Jangka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________Tahun / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami* /Ayah*/
Ibu* saya dengan :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. BPJS / KTP : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Ruang Rawat
Inap berupa : __________________________________________________________________

Dari penjelasan yang telah diberiakan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jangka, 2017
Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( _________________ )
( _____________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKA
Jalan Puskesmas No.2, Jangka, Kecamatan Jangka
Telpon : (0644) 7443042 Email : Puskesmas_Jangka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN PELAYANAN KB

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________Tahun / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami* /Ayah*/
Ibu* saya dengan :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. BPJS / KTP : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Pelayanan KB
berupa : ______________________________________________________________________

Dari penjelasan yang telah diberiakan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jangka, 2017
Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( _________________ )
( _____________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKA
Jalan Puskesmas No.2, Jangka, Kecamatan Jangka
Telpon : (0644) 7443042 Email : Puskesmas_Jangka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN PELAYANAN KIA

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________Tahun / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami* /Ayah*/
Ibu* saya dengan :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. BPJS / KTP : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Pelayanan KIA
berupa : ______________________________________________________________________

Dari penjelasan yang telah diberiakan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jangka, 2017
Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( _________________ )
( _____________________ )