Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pasien Cuti

    Diunggah oleh

    santi holydina
    19 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah surat pernyataan pasien pulang sementara dari rumah sakit. Surat ini meminta izin untuk pasien keluar dari rumah sakit sementara waktu dan menyatakan bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kesehatan pasien selama di luar rumah sakit. Surat ini juga melepaskan segala tuntutan hukum terhadap rumah sakit selama pasien di luar.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah surat pernyataan pasien pulang sementara dari rumah sakit. Surat ini meminta izin untuk pasien keluar dari rumah sakit sementara waktu dan menyatakan bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kesehatan pasien selama di luar rumah sakit. Surat ini juga melepaskan segala tuntutan hukum terhadap rumah sakit selama pasien di luar.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    19 tayangan1 halaman

    Form Pasien Cuti

    Diunggah oleh

    santi holydina
    Dokumen ini adalah surat pernyataan pasien pulang sementara dari rumah sakit. Surat ini meminta izin untuk pasien keluar dari rumah sakit sementara waktu dan menyatakan bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kesehatan pasien selama di luar rumah sakit. Surat ini juga melepaskan segala tuntutan hukum terhadap rumah sakit selama pasien di luar.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    PASIEN PULANG SEMENTARA ( CUTI )

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :
    ____________________________________________________
    Umur : _________Tahun Jenis Kelamin*: Laki-laki Perempuan
    Alamat : __________________
    Hubungan dengan pasien*: Diri Sendiri Suami Istri Anak Ayah Ibu

    Dengan ini memohon izin untuk pasien, yaitu :

    Nama :__________________________
    Tanggal lahir/ Jenis Kelamin : ___/___/______(tgl/bln/th) □ Laki-laki □ Perempuan

    Alamat : __________________________
    Dirawat di : __________________________
    No Rekam medis : __________________________

    Agar dapat berpergian keluar lingkungan RS Panti Rahayu dan akan kembali lagi kerumah
    sakit pada hari/tanggal __________________________

    Untuk itu keselamatan,kondisi dan status kesehatan pasien sebagaimana tercantum dalam
    medical record tersebut diatas selama berada diluar RS Panti Rahayu akan menjadi tanggung
    jawab kami sendiri dan bukan menjadi tanggung jawab pihak RS Panti Rahayu.

    Oleh karenanya pasien dan/atau keluarga dengan ini melepas segala tuntutan hokum apapun
    terhadap RS Panti Rahayu termasuk namun tidak terbatas pada tuntutan perdata dan/atau
    laporan pidana.

    Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
    mestinya.

    Purwodadi, _______________________

    Yang memohon izin, Yang memberi izin,

    (_______________________) (Dr____________________)

    Anda mungkin juga menyukai