SURAT PERNYATAAN GANTI NAMA

Saya Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :____________________________________
Tempat / Tgl. Lahir :____________________________________
Alamat :____________________________________

Sebagai Orang Tua / Suami / Anak / Lain – Lain :_______________

Nama Pasien :_____________________________________
Tempat / Tgl. Lahir :_____________________________________
No.Rekam Medis :_____________________________________
Alamat :_____________________________________

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama : Saya /Orang Tua/ Suami
/ Anak. Nama yang sebenarnya adalah : ___________________________

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon agar nama yang tertera dalam berkas
Rekam medis RS Aminah diganti dengan nama sebenarnya sebagaimana tersebut
diatas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebernar – sebenarnya, apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan.

Tangerang,............................
Yang Menyatakan

(..................................)