JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI

Saya____________________________________________No. Kad Pengenalan__________________

Beralamat di________________________________________________________________________

No. Telefon______________________ mengaku saya adalah waris kepada murid Bernama di

bawah ;

Nama Murid :_______________________________________________________________________

Tahun :__________________________________ No My Kid :________________________________

Sekolah :___________________________________________________________________________

Saya dengan ini memberi kebenaran anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : Program Lawatan Sambil Belajar (LASABELA 0.6)

Tarikh Program : 31 Januari – 4 Februari 2023 ( 5 Hari 4 Malam)

Tempat : Wilayah Persekutuan Labuan, Kota Kinabalu & Kundasang

Kelolaan : Unit Bimbingan & Kaunseling, Sk St Dominic Lahad Datu

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasadiberi perhatian sewajarnya oleh
Guru / Pegawai / Urusetia yang telah ditugaskan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu
dalam masa Latihan / lawatan / perjalanan / program, maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskann bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit koronik /
berjangkit. Nyatakan (Jika Ada)____________________________________________________
*potong tidak berkenaan.

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Waris :_________________________Tarikh :___________________

Pengakuan SAKSI ( PIHAK SEKOLAH )

Saya dengan ini memperakukan sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan Saksi :_____________________________________________________________

Nama :_____________________________________________________________

Jawatan :_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Catatan :
 Hendaklah diisi dalam 2 salinan. 1 salinan oleh ibu bapa / penjaga, 1 salinan di bawa bersama peserta untuk tujuan
pendaftaran.

Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR DAN JELAS

Makluman kepada ibu bapa / penjaga

Yuran lawatan ialah RM200.00 untuk menampung kos Program Lawatan Tersebut. Semua murid
tahun 6 digalakkan mengikuti Program Ini. Namun demikian hanya seramai 50 MURID sahaja untuk
program ini. Sekiranya melebihi penilaian Sahsiah Diri Murid akan lebih diutamakan.

Bayaran, hendaklah dijelaskan sebelum atau pada 20 Januari 2023 / Jumaat.

Sebarang pertanyaan boleh berhubung terus dengan Cikgu Samsuddin bin Sjaipuddin. No Telefon
0135522901.

Terima Kasih