SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________
Tempat / tgl lahir : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Kelas : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________

Saya menyatakan dengan sungguh-sunggh untuk tidak akan melakukan kesalahan / pelanggaran tata
tertib berupa bolos dan masuk tidak tepat pada waktunya saat jam pelajaran _____________________, dan akan
mematuhi segala peraturan yang ada di SMPN 01 Kromengan. Apabila saya tetap melakukan perbuatan
pelanggaran tersebut maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari pihat sekolah. Bila saya melakukan
pelanggaran tersebut sampai 3X siap bersedia untuk dikeluarkan dari sekolah dan dikembalikan kepada orang
tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kromengan, _______________

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

(__________________) (______________________)

Disaksikan oleh

Guru Mata Pelajaran Wali Kelas

(___________________) (______________________)