KOP

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :_________________________________________
Pekerjaan :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Agama :_________________________________________
Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa :
Nama :_________________________________________
Jenis Kelamin :_________________________________________
Diterima di Kelas :_________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas
pada Semester Genap TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di Kelas pada
Semester Genap TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Madrasah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Madrasah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

______________________2021
Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(________________________)