SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa :

Nama Siswa : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Kelas : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka
di SMK Negeri 1 Geneng Tahun Pelajaran 2020/2021 masa New Normal
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk menaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka
di kelas tahun pelajaran 2020/2021 masa New Normal
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan di sekolah
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggungjawab
yang penuh.

..............,............................2020
Yang membuat pernyataan
Orang Tua Wali Murid

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali: _______________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai Orang Tua/Wali dari:

Nama : ______________________________________________
No. Absen : ______________________________________________
Kelas : ______________________________________________
Komp. Keahlian : ______________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami dalam kondisi sehat guna persiapan mengikuti
kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di SMK Negeri 1 Geneng.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

__________,________ 2020
Mengetahui,
Ketua RT Orang tua/wali

(____________________) (____________________)