SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : …………………………….........…………………………
Pekerjaan : …………………………….........…………………………
Alamat : …………………………….........…………………………
Agama : …………………………….........…………………………
Hubungan Keluarga dengan Murid : …………………………….........…………………………

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : …………………………….........…………………………
NISN : …………………………….........…………………………
Jenis Kelamin : …………………………….........…………………………
Kelas : …………………………….........…………………………
Sekolah : …………………………….........…………………………

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas
Tahun Pelajaran 2021/2022 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka dikelas Tahun
Pelajaran 2021/2022 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan Sekolah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan
oleh Sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Orangtua/ Wali Murid

Materai Rp. 10.000

(.....................................................)