SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ...............................................................
NIK : …………………......................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama lengkap : ...............................................................
NIK : …………………......................................
Kelas : …………………......................................
Sekolah : …………………......................................
Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti tes perekrutan
pengurus OSIS di sekolah.
2. Bersedia dan sanggup mengantar jemput siswa/i tersebut di atas selama
melaksanakan tes perekrutan pengurus OSIS.
3. Bersedia membimbing siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan tes perekrutan pengurus OSIS.
4. Siswa/i tersebut di atas bersedia mengikuti tes perekrutan pengurus OSIS sesuai
jadwal yang ditetapkan.
5. Siswa/i tersebut di atas sanggup untuk melaksanakan tugas apapun melebihi
jam sekolah.
6. Siswa/i tersebut di atas mau bekerja keras untuk kemajuan OSIS dan Sekolah
SMPN 1 Surabaya.
7. Siswa/i tersebut di atas siap menjalankan tugas kepengurusan OSIS dan
sekolah dengan penuh tanggung jawab.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab serta tanpa adanya paksaan dari pihak lain dan tidak akan
menuntut pihak manapun di kemudian hari terkait dengan pernyataan dan tindakan
yang ada dalam surat pernyataan ini.

……………………………..2022

Siswa/i peserta Orang tua/ Wali murid

(.......................................) (.......................................)