SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
..............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua telah mengikuti
pembinaan oleh wakasek kesiswaan karena pelanggaran tata tertib sebagai siswa SMPN 1
Cimanggu yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada orangtua dan guru untuk :hormat dan patuh kepada guru selama
disekolah maupun diluar sekolah , tidak akan melakukan kembali pemaksaan meminta uang /
bulying kepada siswa SDN Batununggul .
Apabila saya tidak memenuhi kesanggupan diatas, maka saya siap untuk mendapatkan
sanki dikembalikan kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran , surat pernyataan ini sebagai bukti peringatan ( SP
2 ).

Cimanggu, 18 Februari 2024

Menyetujui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan

Matrai 10.000

........................ ..........................
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua telah mengikuti
pembinaan oleh wakasek kesiswaan karena pelanggaran tata tertib sebagai siswa SMPN 1
Cimanggu yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk :
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik serta mengerjakan tugas-tugas
yang disampaikan oleh guru
2. Tidak ikut serta melakukan kembali ( pemerasan/pemaksaan ) dengan meminta sejumlah
uang kepada siswa SD Negeri 1 Cikarang atau pun kepada siswa lainnya di dalam
maupun di luar lingkungan sekolah.
3. Tidak melanggar kembali tata tertib dan pelanggaran lainnya selama masih menjadi siswa
SMP Negeri 1 Cimanggu dan akan mengikuti aturan sekolah yang berlaku

Apabila saya tidak memenuhi kesanggupan diatas, maka saya siap untuk dikembalikan
kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran , surat pernyataan ini sebagai bukti peringatan (SP 1).

Cimanggu, 08 November 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan

........................ ..........................

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................
Nama Orangtua : ........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua telah mengikuti
pembinaan oleh wakasek kesiswaan karena pelanggaran tata tertib sebagai siswa SMPN 1
Cimanggu yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk :
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik serta mengerjakan tugas-tugas
yang disampaikan oleh guru
2. Tidak ikut serta melakukan kembali ( pemerasan/pemaksaan ) dengan meminta sejumlah
uang kepada siswa SD Negeri 1 Cikarang atau pun kepada siswa lainnya di dalam
maupun di luar lingkungan sekolah.
3. Tidak melanggar kembali tata tertib dan pelanggaran lainnya selama masih menjadi siswa
SMP Negeri 1 Cimanggu dan akan mengikuti aturan sekolah yang berlaku

Apabila saya tidak memenuhi kesanggupan diatas, maka saya siap untuk dikembalikan
kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran , surat pernyataan ini sebagai bukti peringatan (SP 1).

Cimanggu, 08 November 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan

........................ ..........................
SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua telah mengikuti
pembinaan oleh wakasek kesiswaan karena pelanggaran tata tertib sebagai siswa SMPN 1
Cimanggu yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk :
 1. Mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik serta mengerjakan tugas-tugas
yang disampaikan oleh guru
2. Tidak ikut serta melakukan kembali ( pemerasan/pemaksaan ) dengan meminta sejumlah
uang kepada siswa SD Negeri 1 Cikarang atau pun kepada siswa lainnya di dalam
maupun di luar lingkungan sekolah.
3. Tidak melanggar kembali tata tertib dan pelanggaran lainnya selama masih menjadi siswa
SMP Negeri 1 Cimanggu dan akan mengikuti aturan sekolah yang berlaku

Apabila saya tidak memenuhi kesanggupan diatas, maka saya siap untuk dikembalikan
kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran , surat pernyataan ini sebagai bukti peringatan (SP 1).

Cimanggu, 08 November 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan

........................ ..........................
SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan guru saya telah mengikuti
pembinaan oleh sekolah karena pelanggaran yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk tidak melanggar kembali tata tertib dan
pelanggaran di sekolah yaitu membawa alat komunikasi handphone ke sekolah tanpa se izin
perintah guru di sekolah.
Apabila saya tidak memenuhi kesanggupan diatas, maka saya siap untuk disimpan
sementara sebelum dikembalikan kepada pihak orangtua .
Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di hadapan guru , orangtua dan pihak
sekolah dengan penuh kesadaran

Cimanggu, Oktober 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan
 ........................ ..........................

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua telah mengikuti
pembinaan oleh wakasek kesiswaan /Guru di sekolah karena beberapa pelanggaran yang saya
lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk :
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik tidak bolos dan tidak terlambat
sekolah dari sekarang dan seterusnya
2. Memenuhi tugas-tugas yang diberikan oleh guru
3. Bersikap baik dan tidak melakukan perundungan terhadap adik kelas/ teman
4. Tidak melanggar kembali tata tertib dan pelanggaran lainnya di sekolah dan akan
mengikuti aturan sekolah yang berlaku
Apabila saya tidak memenuhi kesanggupan diatas, maka saya siap untuk dikembalikan
kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran

Cimanggu, September 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan
 ........................ ..........................

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CIMANGGU
Jl.Batununggul Ds.Karangmekar Kec.Cimanggu Kab.Sukabumi 43178
Email : smponecimanggu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ..........................................................
Kelas : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
 ..........................................................

NamaOrangtua : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................

PelanggaranYang terjadi : Bolos Sekolah

Denganinimenyatakanbahwa pada hariini saya di hadapanorangtua saya

telahmengikutipembinaanolehsekolahakibatpelanggaran yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanjikepadapihaksekolahmulaihariini saya tidakakanlagi bolos
sekolahatautidakmasuksekolahtanpaalasan yang jelas. Apabila saya ternyata bolos
atautidakmasuksekolahlagi, makasaya
bersediadikenakansanksiberupatidakmengikutiujiansekolah dan ujiannasional.
Demikianpernyataanini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapanorangtua saya
dan pihaksekolahdenganpenuhkesadaran.

Cimanggu, .........................
Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan

.......................................... ...........................................

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua saya telah mengikuti
pembinaan oleh sekolah akibat beberapa pelanggaran yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk :
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik dari sekarang dan seterusnya
2. Memenuhi tugas-tugas yang diberikan oleh guru
3. Bersikap baik dan akan mengikuti aturan sekolah yang berlaku
4. Tidak melanggar kembali tata tertib dan pelanggaran lainnya di sekolah
Apabila saya selama masa percobaan ( 1 bulan ) tidak memenuhi kesanggupan diatas,
maka saya siap untuk dikembalikan kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran

Cimanggu, ...... Juli 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan

........................ ..........................
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................
Kelas :….....................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Nama Orangtua : ........................................................

Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .......................................................... ............
...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini saya di hadapan orangtua saya telah mengikuti
pembinaan oleh sekolah akibat beberapa pelanggaran yang saya lakukan.
Selanjutnya, saya berjanji kepada pihak sekolah untuk :
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik dari sekarang dan seterusnya
2. Memenuhi tugas-tugas yang diberikan oleh guru
3. Bersikap baik dan akan mengikuti aturan sekolah yang berlaku
4. Tidak melanggar kembali tata tertib dan pelanggaran lainnya di sekolah

Apabila saya selama masa percobaan ( 1 bulan ) tidak memenuhi kesanggupan diatas,
maka saya siap untuk dikembalikan kepada orangtua atau dipindahkan kesekolah lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas materai di hadapan orangtua saya
dan pihak sekolah dengan penuh kesadaran

Cimanggu, ...... Juli 2022

Mengetahui :
Orang Tua Yang membuat pernyataan
........................ ..........................