SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SISWA

MI ASSALAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
No. Telp./ HP : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Adalah Orang Tua/Wali Siswa Dari :

Nama : ...........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................
Asal Sekolah : ..........................................................................
Status Anak : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. Telp./ HP : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa
anak saya tersebut di atas Diterima sebagai siswa MI Assalaf dan saya bersedia dan sanggup :

1. Mendukung semua program madrasah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu, prestasi dan
budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai visi dan misi sekolah.
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib bagi siswa diantaranya adalah Tidak Terlibat
Perkelahian, Pencurian, Perjudian, Bertato, Merokok, Bertindik, Bullying Kepada Seluruh
Warga Sekolah serta Perbuatan Tidak Terpuji Lainnya, Berpakaian Rapi dan Sopan Sesuai
Ketentuan Madrasah, Rambut Rapi Tidak di Cat/Semir (Untuk Siswa Laki-Laki Harus
Potongan Pendek).
3. Ikut bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kedisiplinan sekolah khususnya anak tidak terlambat
datang/masuk madrasah, kejujuran dan sportifitas misalnya untuk tidak melakukan kecurangan
pada saat mengikuti semua Ulangan/Ujian/Test.
4. Mengijinkan anak saya ditegur oleh pihak madrasah bila melakukan pelanggaran.
5. Sanggup mengikuti program peningkatan akademis dan kemampuan pengembangan Bakat dan
Minat.
6. Memfasilitasi anak untuk tiap hari membawa alat minum dan makan dalam mendukung cinta
lingkungan hidup dan usaha kesehatan madrasah.
7. Memantau dan turut bertanggung jawab terhadap semua kegiatan anak tersebut khususnya pada
kegiatan anak diluar sekolah.

Kutawaringin, …………… 2021

Saya Yang Membuat Pernyataan;
Orang Tua / Wali Siswa,

Materai 10.000

……………………………….
Nama orang tua/wali