Page|1

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Mahasiswa Baru :

Nama : ........................................................................................................
No. Test/Peserta : ........................................................................................................
Jurusan : ........................................................................................................
Nomor HP/Tlp. : ........................................................................................................
Nama Asal Sekolah : ........................................................................................................
Jalur Masuk : SNBP/SNBT/MANDIRI...................(coret yang tidak perlu)

Dengan ini meyatakan bahwa :

1. Saya akan menghormati dan mematuhi segala peraturan yang berlaku.

2. Dengan tanpa alasan apapun sanggup mematuhi, memenuhi seluruh biaya selama pendidikan
berlangsung sesuai aturan yang telah ditetapkan oleh Universitas Sultan Ageng Tirtayasa,
termasuk apabila ada perubahan-perubahan pada masa akan datang.
3. Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab bersedia mengundurkan diri/dikeluarkan oleh
Untirta, apabila Evaluasi Studi saya pada tidak memenuhi kriteria sesuai Buku Pedoman
Akademik tahun 2021 halaman 78 dst.
4. Bilamana dikemudian hari saya terlibat, terpengaruh penyalahgunaan obat-obatan
terlarang/narkoba, minum-minuman keras, serta kegiatan lain yang mengganggu proses belajar
mengajar, saya bersedia dikeluarkan dari status kemahasiswaan Universitas Sultan Ageng
Tirtayasa.
5. Saya akan menjaga dan meningkatkan citra wibawa Almamater di masa kuliah dan setelah
lulus.
6. Saya tidak akan meminta ganti rugi biaya selama kuliah jika saya mengundurkan diri
atau dikeluarkan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
sanggup diberi Sanksi Hukum maupun Akademis, apabila saya melanggar pernyataan tersebut.

...................,.................................2023

Mengetahui/Menyetujui Saya yang

Menyatakan Orang Tua/Wali

Materai 10000
 Page|2

Perihal : Pernyataan Orang Tua / Wali

Tentang Kesanggupan Membayar Kepada
Biaya Pendidikan Yth. Rektor
Universitas Sultan Ageng
Tirtayasa Di,-
Banten

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa / Mahasiswi ;

Nama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................................
Nomor HP/Telepon : ...........................................................................................................
Orang Tua / Wali dari : ...........................................................................................................
No. Test/Peserta : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sanggup menanggung seluruh biaya Pendidikan bagi Calon Mahasiswa tersebut di atas
selama pendidikan di Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.
2. Saya tidak akan menuntut kembali Biaya Pendidikan (UKT dan Ipin) yang telah saya bayarkan,
jika anak saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi lain ataupun
mengundurkan diri karena sesuatu hal atau dikeluarkan dari Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pengertian bersedia menerima
tindakan Administratif dan Akademis untuk Mahasiswa yang bersangkutan, apabila saya tidak
memenuhi Pernyataan tersebut.

...................,.......................................2023

Hormat saya,

Materai 10000