SEBELUM MELAKUKAN LOGIN KE ADMISI.UNTIRTA.AC.

ID BACA DAN
PELAJARI TERLEBIH DAHULU PANDUAN DAN PERSYARATAN
REGISTRASI ULANG CALON MAHASISWA BARU DI LINK.

Htpps://registrasi.untirta.ac.id
 PAKTA INTEGRITAS
MAHASISWA UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………….……………………………………………………
No.Test/Peserta : ………………………………………………………………………..
Prodi : ………………………………………………………………………..
Fakultas : ………………………………………………………………………..

Adalah calon mahasiswa/mahasiswi Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, dengan ini

menyatakan bahwa saya;
1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945 dalam kehidupan sehari-hari, dan setia
mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Tidak akan ikut terlibat dalam kegiatan organisasi yang dilarang pemerintah, atau yang
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
4. Tidak akan terlibat dalam kegiatan dan aktivitas yang mengarah pada paham intoleransi,
radikalisme, dan terorisme, serta berperan aktif memberikan informasi kepada pihak
jurusan/fakultas/universitas jika mengetahui adanya kegiatan-kegiatan yang dilarang atau
pun tanpa seijin lembaga.
5. Tidak akan menggunakan atau pun mengedarkan narkotika dan obat-obatan terlarang baik
di lingkungan kampus atau pun di luar kampus, dan akan berperan aktif untuk berupaya
melakukan penanggulangan dan pemberantasan penyalahgunaan obat-obatan terlarang
tersebut.
6. Menjaga harkat, martabat, dan nama baik pribadi, keluarga, dan Universitas Sultang Ageng
Tirtayasa dalam segala tindakan dan perilaku, baik dalam hal perkataan, perbuatan, dan
tulisan di media sosial atau pun lainnya.
7. Tidak akan melakukan perbuatan vandalistis, anarkistis, dan atau pun perusakan fasilitas
yang ada di Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, dan akan berperan aktif untuk
mendukung Untirta yang tertib.
8. Siap menerima dan menjalankan sanksi baik akademik maupun non akademik ketika
melanggar peraturan yang berlaku di Universitas Sultang Ageng Tirtayasa atau pun Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
9. Siap menerima dan menjalankan sanksi baik pidana maupun perdata ketika melanggar
peraturan/hukum positif yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kesadaran sendiri,
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Serang ……………………… , 2023

Pembuat pernyataan

materi 10.000

Nama :
……………………….
 Page |1

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Mahasiswa Baru :

Nama : ........................................................................................................
No. Test/Peserta : ........................................................................................................
Jurusan : ........................................................................................................
Nomor HP/Tlp. : ........................................................................................................
Nama Asal Sekolah : ........................................................................................................
Jalur Masuk : SNBP/SNBT/MANDIRI……………(coret yang tidak perlu)

Dengan ini meyatakan bahwa :

1. Saya akan menghormati dan mematuhi segala peraturan yang berlaku.

2. Dengan tanpa alasan apapun sanggup mematuhi, memenuhi seluruh biaya selama pendidikan
berlangsung sesuai aturan yang telah ditetapkan oleh Universitas Sultan Ageng Tirtayasa,
termasuk apabila ada perubahan-perubahan pada masa akan datang.
3. Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab bersedia mengundurkan diri/dikeluarkan oleh
Untirta, apabila Evaluasi Studi saya pada tidak memenuhi kriteria sesuai Buku Pedoman
Akademik tahun 2021 halaman 78 dst.
4. Bilamana dikemudian hari saya terlibat, terpengaruh penyalahgunaan obat-obatan
terlarang/narkoba, minum-minuman keras, serta kegiatan lain yang mengganggu proses belajar
mengajar, saya bersedia dikeluarkan dari status kemahasiswaan Universitas Sultan Ageng
Tirtayasa.
5. Saya akan menjaga dan meningkatkan citra wibawa Almamater di masa kuliah dan setelah
lulus.
6. Saya tidak akan meminta ganti rugi biaya selama kuliah jika saya mengundurkan diri
atau dikeluarkan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
sanggup diberi Sanksi Hukum maupun Akademis, apabila saya melanggar pernyataan tersebut.

...................,.................................2023

Mengetahui/Menyetujui Saya yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Materai 10000

Nama Terang Nama Terang

 Page |2

Perihal : Pernyataan Orang Tua / Wali

Tentang Kesanggupan Membayar Kepada
Biaya Pendidikan Yth. Rektor
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Di,-
Banten

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa / Mahasiswi ;

Nama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................................
Nomor HP/Telepon : ...........................................................................................................
Orang Tua / Wali dari : ...........................................................................................................
No. Test/Peserta : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sanggup menanggung seluruh biaya Pendidikan bagi Calon Mahasiswa tersebut di atas
selama pendidikan di Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.
2. Saya tidak akan menuntut kembali Biaya Pendidikan (UKT dan Ipin) yang telah saya bayarkan,
jika anak saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi lain ataupun
mengundurkan diri karena sesuatu hal atau dikeluarkan dari Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pengertian bersedia menerima
tindakan Administratif dan Akademis untuk Mahasiswa yang bersangkutan, apabila saya tidak
memenuhi Pernyataan tersebut.

...................,.......................................2023

Hormat saya,

Materai 10000

Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI BUKTI PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ............................................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor HP Orang tua/wali : ............................................................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ............................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Tahun Akademik 2023/2024 :

Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Nomor Peserta : ............................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................
Nomor HP : ............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai ibu rumah tangga dan saya tidak memiliki
bukti penghasilan/slip gaji

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku termasuk pembatalan anak kami sebagai
Mahasiswa.

……….........…, .……………… 20....

Yang Menyatakan Orang tua/wali,

Meterai
Rp10.000

...................................................
 SURAT PERNYATAAN
STATUS RUMAH DINAS/KONTRAK/SEWA/MENUMPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ............................................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor HP Orang tua/wali : .............................................................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ............................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Tahun Akademik 2023/2024;

Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Nomor Peserta : ............................................................................................................
Program Studi : ............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sekeluarga bertempat tinggal di atas bangunan
seluas ........ m2 dan lahan seluas ...........m2 yang berstatus sebagai: rumah
dinas/kontrak/sewa/menumpang*), Rumah adalah milik dari Sdr ................................................ yang
kami sewa dengan biaya sebesar Rp. ..........................................., sehingga saya tidak memiliki bukti
pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku termasuk pembatalan anak kami sebagai
Mahasiswa.

……….........…, .……………… 20....

Mengatahui, Ketua RT ......
Desa .............................................
Yang Menyatakan Orang tua/wali,

Meterai
Rp10.000

....................................................... ...................................................
Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat pernyataan ini
*) Coret yang tidak perlu.