SURAT KEABSAHAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Telepon Rumah/ HP : .......................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................
Alamat Kantor/ Tempat Bekerja : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa,
Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Program Studi : .......................................................................................................
Fakultas : .......................................................................................................
Nomor Telepon/ HP : .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diisi dan berkas pendukung yang diupload untuk persyaratan penyesuaian kategori Uang
Kuliah Tunggal (UKT) mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati Bandung adalah benar – benar sesuai aslinya
dan sah menurut hukum. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi dimasukkan ke dalam UKT kategori VII dan bersedia menerima hukuman
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Rektor UIN Sunan Gunung Djati Bandung terhadap
Besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

........................, ........................................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Nama Lengkap Orang tua/ wali)