SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini saya (Orang Tua),

Nama Lengkap Ayah : ................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Adalah orang tua/wali siswa (Nama Siswa) dari :

Nama Lengkap (Sesuai Akta) : ................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Tempat Lahir (Sesuai Akta) : ................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Tanggal Lahir (Sesuai Akta) : .................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut diatas sudah benar, untuk digunakan dalam penulisan
Ijazah.

Sehingga apabila ada kesalahan dalam penulisan ijazah yang mengacu pada pernyataan saya ini
menjadi tanggung jawab sebagai orang tua/wali siswa.

Demikian surat pernyataan orang tua/wali siswa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Seputih Banyak, ................................

Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali siswa

Materai 10.000

........................................................
(Nama Lengkap Orang Tua)

Keterangan:
- Pengisian data disesuaikan dengan Akta Kelahiran yang benar
- Saat mengumpulkan disertai Fotocopy Akta Kelahiran