KOP KAMPUNG

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT ATAU POKMAS
Nomor : ………………….

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan September Tahun ……………….
bertempat di Kelurahan ………………….. dan dihadiri sebanyak 7 (Tujuh) orang (daftar hadir
terlampir) telah dilaksanakan Rembug atau musyawarah yang dihadiri oleh masyarakat
Kelurahan ……….. dan tim sekolah SD/SMP.................., maka telah disepakati membentuk
Kelompok Masyarakat atau POKMAS untuk kegiatan pembangunan ................................ di
sekolah SD/SMP..................,.
Adapun struktur organisasi Kelompok Masyarakat (POKMAS) sebagaimana daftar
terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………. 2023

Pengurus Kelompok Masyarakat Terpilih

Ketua Sekretaris Bendahara

( ..................... ) ( ..................... ) ( ..................... )

Mengetahui
Kepala Sekolah Lurah ………………..

( ..................... ) ( ..................... )

( )
Lampiran nama-nama anggota Kelompok Masyarakat (POKMAS) SMP .......... Kelurahan
................ Kecamatan .................... Kabupaten .................. :

NO Nama Jabatan Dalam Kelompok Alamat

10