PENGURUS DAERAH

IKATAN PENYULUH AGAMA REPUBLIK INDONESIA

(PD IPARI) KABUPATEN/KOTA ......

Sekretariat : .......................................................................

Nomor : ............/.........../........./2023 Kota, tanggal

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Berita Acara Pembentukan
Pengurus Daerah IPARI
Kabupaten/Kota................

Kepada
Yth. Ketua Wilayah PW IPARI Provinsi…….

Di
...............

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Menindaklanjuti Surat Edaran Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

a.n. Direktur Penerangan Agama Islam tanggal 25 Agustus 2023, Perihal Surat
Edaran Pembentukan IPARI di Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota, dengan ini
kami sampaikan Laporan Pembentukan dalam Berita Acara Pembentukan dan
Susunan Pengurus Daerah IPARI Kabupaten/Kota.......sebagaimana terlampir.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Daerah Sekretaris Daerah

................... ............................

(Mengetahui Pimpinan Instansi Pembina: Kepala Kankemenag Kabupaten/Kota)

...........................
 LAMPIRAN
Nomor: ...............................
Perihal: Laporan Berita Acara Pembentukan
PD IPARI Kabupaten/Kota ................

BERITA ACARA
Nomor: ………………….

1. Pada hari ini ………….. Tanggal ………(…………..) Bulan ……………. Tahun ………..
(…………..) Jam ………... WIB – selesai di ……….. telah diselenggarakan Musyawarah
Daerah Pembentukan Ikatan Penyuluh Agama Republik Indonesia (IPARI)
Kabupaten/Kota…………….

2. Hasil Musyawarah Daerah..............................adalah sebagai berikut:

a. Telah memilih Ketua Daerah sekaligus Ketua Formatur: (nama lengkap)
b. Telah memilih Tim Formatur terdiri:
- (nama-nama lengkap Tim Formatur)
3. Sidang Tim Formatur telah membentuk Susunan Pengurus Daerah IPARI kabupaten/Kota …….
secara lengkap sebagai berikut:

SUSUNAN PENGURUS DAERAH

IKATAN PENYULUH AGAMA REPUBLIK INDONESIA (PD IPARI)
KABUPATEN/KOTA.......
PERIODE 2023-2027
..............
...............
..............
...............
(DSTnya sebagaimana Susunan Pengurus yang akan ditetapkan Surat Keputusannya oleh Pimpinan
Instansi Pembina.)

Diputuskan dan disepakati oleh

Peserta Sidang Formatur Musyawarah Daerah IPARI Kab./Kota…….

1 Nama Jabatan Tanda Tangan Asli

2 Ketua Formatur
3 Sekretaris Formatur
4 Anggota Tim
Formatur
5 Dst
4. Musyawarah Wilayah dihadiri oleh unsur Penyuluh Agama PNS, P3K dan PA Non PNS dari
semua agama dan unsur Pimpinan Instansi Pembina dengan Daftar Hadir sebagai berikut: (bisa
dilapirkan)
………. (Daftar Hadir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

............, .................
Ketua Daerah Sekretaris Daerah

................... ............................

Mengetahui Pimpinan Instansi Pembina (Kakankemenag Kab./Kota. . .)

...........................
 PENGURUS WILAYAH
IKATAN PENYULUH AGAMA REPUBLIK INDONESIA
(PW IPARI) PROVINSI.....

Sekretariat : .......................................................................

Nomor : ............/.........../........./2023 Kota, tanggal

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Berita Acara Pembentukan
Pengurus Wilayah IPARI Provinsi ................

Kepada
Yth. Ketua Umum Pengurus Pusat IPARI

Di
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Menindaklanjuti Surat Edaran Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

a.n. Direktur Penerangan Agama Islam tanggal 25 Agustus 2023, Perihal Surat
Edaran Pembentukan IPARI di Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota, dengan ini
kami sampaikan Laporan Pembentukan dalam Berita Acara Pembentukan dan
Susunan Pengurus Wilayah IPARI Provinsi.......sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Wilayah Sekretaris Wilayah

................... ............................

(Mengetahui Pimpinan Instansi Pembina: Kakanwil Kemenag Prov.)

...........................
 LAMPIRAN
Nomor: ...............................
Perihal: Laporan Berita Acara
Pembentukan PW IPARI Provinsi
................

BERITA ACARA
Nomor: ………………….

1. Pada hari ini ………….. Tanggal ………(…………..) Bulan ……………. Tahun ………..
(…………..) Jam ………... WIB – selesai di ……….. telah diselenggarakan Musyawarah
Wilayah Pembentukan Ikatan Penyuluh Agama Republik Indonesia (IPARI) Provinsi
…………….

2. Hasil Musyawarah Wilayah IPARI Provinsi.......................adalah sebagai berikut:

c. Telah memilih Ketua Wilayah sekaligus Ketua Formatur: (nama lengkap)
d. Telah memilih Tim Formatur terdiri:
- (tulis nama-nama lengkap Tim Formatur)
3. Sidang Tim Formatur telah membentuk Susunan Pengurus Wilayah IPARI Provinsi..........secara
lengkap sebagai berikut:

SUSUNAN PENGURUS WILAYAH

IKATAN PENYULUH AGAMA REPUBLIK INDONESIA (PW IPARI) PROVINSI.......
PERIODE 2023-2027
..............
...............
..............
...............
(DSTnya sebagaimana Susunan Pengurus yang akan ditetapkan Surat Keputusannya oleh Pimpinan
Instansi Pembina.)

Diputuskan dan disepakati oleh

Peserta Sidang Formatur Musyawarah Wilayah

1 Nama Jabatan Tanda Tangan Asli

2 Ketua Formatur
3 Sekretaris Formatur
4 Anggota Tim
Formatur
5 Dst
 4. Musyawarah Wilayah dihadiri oleh unsur Penyuluh Agama PNS, P3K dan PA Non PNS dari
semua agama dan unsur Pimpinan Instansi Pembina dengan Daftar Hadir sebagai berikut (bisa
dilampirkan)
………. (Daftar Hadir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

............, .................
Ketua Wilayah Sekretaris Wilayah

................... ............................

(Mengetahui Pimpinan Instansi Pembina: Kakanwil Kemenag Prov.)

...........................