BERITA ACARA

PEMBENTUKAN TIM PEMETAAN SANITASI TINGKAT DESA

Desa : ……………………….

Kecamatan : ……………………….

Kabupaten : ……………………….

Provinsi : ……………………….

Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi di Tingkat Desa
yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa..........................
dan difasilitasi oleh TFL pada hari tanggal ............................ jam.............s/d............ WIB
bertempat di................................ yang dihadiri oleh........peserta sebanyak,...... laki-laki
dan......... perempuan (DH terlampir).

Kegiatan ini menghasilkan Tim Pemetaan Sanitasi yang bertugas melakukan pemetaan
melalui transek walk dan wawancara semi terstruktur dengan warga masyarakat di masing-
masing RT/RW/Dusun, tim yang terbentuk antara lain sebagai berikut:

Persetujuan
No Nama Alamat tinggal Jabatan
(Tandatangan)

1 Ketua

2 Sekretaris
Anggota
3 Perwakilan ..............
.................
Anggota
4 Perwakilan ..............
.................
Anggota
5 Perwakilan ..............
.................
Anggota
6 Perwakilan ..............
.................
Anggota
7 Perwakilan ..............
.................
Anggota
8 Perwakilan ..............
.................
Selanjutnya tim pemetaan sanitasi akan melakukan proses pemetaan sesuai dengan
arahan, bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai
dengan target waktu penyelesaian yang telah disepakati.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam
penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.

Yang Menyatakan
Perwakilan dari Masyarakat Desa/Kelurahan :

1. .................................. ........................

2. .................................. ........................

3. ................................. ........................

4. .................................. ........................

5. ................................. ........................

6. .................................. ........................

7. .................................. ........................

Mengetahui;
Kepala Desa TFL Pemimpin Rembuk Warga
tingkat Desa

( …………………. ) ( ………..………. ) ( ….…………….. )