BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Nomor :..................................

Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ..................

tahun.................., bertempat di ................................ telah dilaksanakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Desa........................ Kecamatan ......................... Kabupaten Pemalang yang
dihadiri oleh Kepala Desa beserta Perangkat Desa, wakil masyarakat dan
unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
......................................................, sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir terlampir, dengan hasil sebagai berikut :

1. Membentuk Tim Pengelola Kegiatan Desa ...................... dengan susunan

keanggotaan sebagai berikut :
Ketua : .............................
Sekretaris : .............................
Anggota :1. .........................
2. .........................
3. .........................

2. Susunan keanggotaan Tim Pengelola Kegiatan selanjutnya ditetapkan

dengan Keputusan Kepala Desa.

Demikian Berita Acara Musyawarah Desa ini dibuat dalam rangkap

secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wakil Peserta Musyawarah Kepala Desa .................

1. ...................... .............................
2. ...................... ............................
3. ...................... ............................ ................................