PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

LOGO KOP SURAT

KECAMATAN KEDUNGBANTENG
KEPALA DESA BASEH
Jln. Raya Baseh Telp. 081 225 216 350 Kode Pos 53152

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN HAK ATAS TANAH

Nomor : .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
..........................................................................................
Jabatan : Kepala Desa /Kelurahan .................................................
Alamat : .........................................................................................
.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang Tanah bekas Hak Milik Adat, berupa tanah kering tercatat dalam
leter C No. ………… Persil Nomor .......... Blok .......... Klas .......... Luas .........
meter persegi (M²) dengan batas-batas :
Utara : .......................................
Timur : .......................................
Selatan : .......................................
Barat : .......................................
Sugguh-sungguh sejak tanggal ..................................... adalah hak milik dari :
Saudara .......................................
alamat Desa ....................................... RT. ......../........ Kecamatan
........................................ Kabupaten ........................................
2. Pemilik tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia Pekerjaan
.......................................
3. Tanah tersebut pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
Namanya dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai
haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk ( perumahan / pertanian ).
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam P.P
No.10/1961 pasal 18 ayat 1, pasal 25 ayat 1, pasal 26 ayat 1 dan pasal 27
ayat 1 Jo PP.No.24/1997/pasal 24 ayat 2 huruf a dan b.
6. Petuk D, Girik, Pepipil dan sejenisnya atas tanah tersebut tidak ada karena:
(Hilang,Musnah,rusak,tidak tertib*)

..................., ...................................
Kepala Desa/Kelurahan.....................

( ............................. )