LEMBAGA KEUANGAN MIKRO GAPOKTAN

LIMBANGAN
DESA PLAKARAN KEC MOGA
Sekretariat : Jalan Raya Limbangan Plakaran Moga

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………
2. No. KTP : ………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
6. Pekerjaan Suami / Istri : ………………………………………………………………
7. No. Tlp / HP (wajib diisi) : ………………………………………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan pinjaman uang sebesar Rp. ………………. kepada LKM
GAPOKTAN LIMBANGAN.

Demikianlah permohonan pinjaman ini dan apabila disetujui daya sanggup mentaati segala ketentuan
yang di tetapkan oleh LKM Gapoktan Limbangan..

Plakaran, ……………............................................
Kasir Pemohon

M. RIDO PAHLAWI ……………………………..

 LEMBAGA KEUANGAN MIKRO GAPOKTAN
LIMBANGAN
DESA PLAKARAN KEC MOGA
Sekretariat : Jalan Raya Limbangan Plakaran Moga

FSURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Umur : ……… Tahun
Alamat : ………………………………………………………………

Setelah menerima pinjaman uang sebesar Rp. …..………… dari LKM GAPOKTAN LIMBANGAN
Plakaran saya sanggup melaksanakan kewajiban sebagai berikut :
1. Membayar angsuran pinjaman Rp. ………………. setiap tanggal ……tiap bulannya. Apabila dalam
waktu yang ditentukan belum dapat membayar angsuran tersebut, diberikan toleransi maksimal 1
bulan.
2. Jangka waktu pengembalian angsuran pinjaman adalah 12 bulan terhitung mulai tanggal……………

Demikian surat pernyataan ini kai buat dengan sebenar-benarnyatanpa ada paksaan dari pihak manapun

Plakaran, ……………............................................
Yang Menyatakan

……………………………..