PNPM-Mandiri Perdesaan

Form 6

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan Kegiatan :.......................................... Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo Propinsi Jawa Timur , berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM MP, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No Bentuk Swadaya 1. Bahan a. b. c. d. f. 2. Lahan a. b. c. Uang Tunai Peralatan a. b. c. Tenaga Kerja a. b. c. d. e. Lainnya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

3. 4.

5.

6.

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM - MP melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada
1

PNPM-Mandiri Perdesaan

Form 6

tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM - MP untuk desa kami. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .........................., tanggal :............................... Kepala Desa............................. Ketua TPK

(..............................................)

(.......................................)

Mengetahui dan menyetujui, Wakil Peserta Musyawarah Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan 1. 2.

1. 2 .

3. 3. 4. 4.

5. 5.

PNPM-Mandiri Perdesaan

Form 6

Sebagai pelengkap berita acara swadaya, berikut adalah daftar nama penyumbang swadaya, jenis swadaya dan besarnya swadaya : No Nama Alamat Jenis swadaya Nilai swadaya Tanda Tangan

Mengetahui Kepala Desa..