DIISI OLEH OLEH TIM PEMICU KECAMATAN/DESA

PERNYATAAN / KESEPAKATAN WARGA

MERUBAH PERILAKU TIDAK SEHAT
DENGAN METODEPEMICUAN 5 PILAR STBM

Pada hari ini, ........................... tgl ...... bulan ........................................ thn 2019, kami warga
dusun.............................desa.................................................Kecamatan.................................Ka
bupaten ...........................................Provinsi........................................, setelah dilakukan
kegiatan pemicuan 5 Pilar STBM di dusun ............................. oleh FasilitatorTahun
Anggaran2019 maka kami selaku masyarakat
dusun............................desa .................................................“bersedia untuk melakukan
perubahan perilaku tidak sehat dengan membangun dan menggunakan sarana sanitasi
dan menerapkan perilaku 5 Pilar STBM” sebagaimana yang tertuang dalam daftar
kesepakatan warga (terlampir).
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dusun...................Desa/Kelurahan .............................. Tgl........ bln... ......thn 2019

Mengetahui,
Tokoh Masyarakat, Perwakilan Komite

( ....................................................) ( ..............................................................)

, Menyetuji,
Kepala Desa/Lurah ........................................

( ..................................................................)