PROPOSAL

PERMOHONAN HIBAH UANG

KEPADA BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK MASYARAKAT

……………………………………………

KEGIATAN PENGADAAN ...................................

DIAJUKAN OLEH :
BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK MASYARAKAT …………..

DUSUN .................. DESA JOGONEGORO

KECAMATAN MERTOYUDAN
KABUPATEN MAGELANG
TAHUN 2023
 BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK MASYARAKAT …………..

DUSUN .................. DESA JOGONEGORO KECAMATAN MERTOYUDAN

KABUPATEN MAGELANG

Alamat : ...............................................................................................................

Magelang, Juli 2023

Nomor : 01/PROP/VII/2023 Kepada

Lamp : 1 (Satu) Bendel Yth Bapak Bupati Magelang

Perihal : Permohonan Bantuan Hibah Uang

Di Kota Mungkid

Assalamu’alaikum Wr Wb

Bersama ini kami Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat …..(nama

kelompok)…… Dusun ................... Desa Jogonegoro Kecamatan Mertoyudan

Kabupaten Magelang perkenankan mengajukan permohonan bantuan hibah guna

pengadaan Perbaikan Aspal Jalan Lingkungan RT 09 RW 10 sebagai menunjang

kegiatan ditempat kami.

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan Proposal Kegiatan

Bantuan Pengadaan Perbaikan Aspal Jalan Lingkungan RT 09 RW 10 sebesar

Rp. .................. (........................................). Besar harapan kami bapak berkenan

mengabulkan Proposal Permohonan Bantuan Pengadaan Perbaikan Aspal Jalan

Lingkungan RT 09 RW 10 ini.

Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan

terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr wb

Pengurus Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat………………..

Dusun .................... Desa Jogonegoro Kecamatan Mertoyudan Kabupaten Magelang

Ketua Sekretaris

................................ .................................

Mengetahui

Camat ....................... Kepala Desa ........................

............................................ ..............................

NIP. ..............................................

Tembusan KepaadaYth :

1. Kepala Bappeda dan Litbangda Kab. Magelang

2. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat, Setda Kab. Magelang

3. Camat .......................

4. Kepala Desa ...........................

5. Arsip

PROPOSAL KEGIATAN

A. LATAR BELAKANG
 berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta dan permasalahan

yang melatarbelakangi dilaksanakannya kegiatan dan diajukannya usulan hibah

oleh calon penerima hibah.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

berisi uraian tentang maksud dan tujuan dilaksanakannya kegiatan yang akan

dibiayai oleh dana hibah.

C. SUSUNAN KEPENGURUSAN

berisi uraian tentang susunan pengurus dari organisasi

kemasyarakatan/kelompok orang yang mengajukan usulan hibah.

D. DOMISILI SEKRETARIAT

berisi uraian tentang keberadaan/alamat sekretariat dari badan, lembaga dan

organisasi kemasyarakatan berbadan hukum Indonesia yang mengajukan usulan

hibah dan nomor telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila

dibutuhkan;

E. BENTUK KEGIATAN

berisi uraian tentang rincian kegiatan yang akan dilaksanakan oleh calon

penerima hibah

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

berisi uraian tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang akan

dilaksanakan oleh calon penerima hibah

G. RENCANA ANGGARAN BIAYA

berisi uraian tentang perhitungan mengenai kebutuhan biaya pelaksanaan

kegiatan termasuk rincian kebutuhan bahan dan peralatan serta kebutuhan

lainnya.
H. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Berisi Foto Copy atas nama Kepala/Ketua/Pimpinan Badan/ Lembaga/Organisasi

Kemasyarakatan berbadan hukum Indonesia selaku penerima hibah

I. PENUTUP

Demikian proposal ini dibuat dengan sesungguhnya, besar harapan kami akan

terkabulnya permohonan ini. Atas bantuan yang diberikan, kami menyampaikan

banyak terimakasih.

...................., ..................... 20......

Pengurus Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat………………..

Dusun ................... Desa ..................Kecamatan ..................... Kabupaten Magelang

KETUA SEKRETARIS

………………………… ……………………………

Mengetahui

CAMAT …………………………….. KEPALA DESA/KELURAHAN…….

…………………………………….. ……………………………………..

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PENGADAAN ................................................................................

NO URAIAN VOL HARGA JUMLAH

 SATUAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

TOTAL (Rp) ...................

SWADAYA ...................

YANG DIMINTAKAN DARI APBD KAB. MAGELANG ...................

................., ........................... 20....

Pengurus Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat………………..

Dusun ....................Desa ..................... Kecamatan ...................Kabupaten Magelang

KETUA SEKRETARIS
 ………………………… ……………………………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Gunawan Sujadi

No. Identitas KTP : 3308042011710001

Alamat : Jl. Kimia Blok N-7

Jabatan : Ketua RT 09 RW 10

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana / hibah bantuan

sosial Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan

Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan memenuhi Peraturan

Bupati Magelang Nomor 24 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penganggaran,

Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Serta

Monitoring Dan Evaluasi Hibah Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, serta saya akan

bertanggung jawab mutlak terhadap dana bantuan social dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya

bersedia mengganti dan meyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia

menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., Juli 2023

Pengurus Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat………………..

Dusun .................Desa .................. Kecamatan .............Kabupaten Magelang

Ketua Sekretaris

........................................ .......................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gunawan Sujadi

No. Identitas KTP : 3308042011710001

Alamat : Jl. Kimia Blok N-7

Jabatan : Ketua RT 09 RW 10

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Bupati Magelang Nomor 24 Tahun 2021 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pelaporan Dan
Pertanggungjawaban Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

................, Juli 2023

Pengurus Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat………………..

Dusun .................Desa .................. Kecamatan .............Kabupaten Magelang

KETUA SEKRETARIS

Gunawan Sujadi Luqman Andy Prabowo

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN MERTOYUDAN
DESA JOGONEGORO
Sekretariat : .......................................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR ……../…../......./........

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Adalah benar- benar Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat……………….. yang

berada di wilayah Desa ....................... tepatnya di Dusun ....................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

............., .................... 20......

Mengetahui

CAMAT …………………………….. KEPALA DESA/KELURAHAN…….

…………………………………….. ……………………………………..

SUSUNAN KEPENGURUSAN
BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK MASYARAKAT………………..
DUSUN ................................. DESA ............................., KECAMATAN
MERTOYUDAN..........., KABUPATEN MAGELANG
 ..................., .......................... 20........

KETUA SEKRETARIS

………………………… ……………………………
DILAMPIRI:
1. Foto Copy KTP Ketua Dan Sekretaris Badan/Kelompok/Lembaga.
2. Surat Keterangan Domisili Kelompok/Badan/Lembaga.
3. Susunan Kepengurusan yang jelas didaerah yang bersangkutan.
4. Surat keterangan terdaftar atau pengesahan atau penetapan dari pimpinan
instansi vertikal (Kantor Kementrian Agama atau Kepala Perangkat Daerah
sesuai dengan bidangnya)
5. Surat kepemilikan/penguasaan tanah yang sah apabila kegiatan yang diajukan
merupakan pekerjaan konstruksi bangunan gedung, dibuktikan dengan
sertifikat/bukti kepemilikan/bukti penguasaan lain yang sah.