KOP LEMBAGA

Nomor : .................................. Kepada

Sifat : Penting Yth.Bapak Bupati Pasuruan
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : BOP Guru MADIN dan Kebudayaan Kabupaten Pasuruan
Tahun Anggaran 2023 di – PASURUAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan pembelajaran pada Madrasah Diniyah (MADIN)
guna mendukung pembangunan Pendidikan Keagamaan dengan tujuan untuk meningkatkan
kualitas peserta didik, yang mana muaranya akan menghasilkan sumber daya manusia yang
cerdas, berakhlak, profesional dan berbudaya.
Salah satunya adalah dengan program pemberian bantuan hibah BOP Guru di bidang
Pendidikan yang dipergunakan untuk meningkatkan motivasi kepada guru MADIN non PNS dalam
pengabdian dan dharma baktinya untuk pembangunan Kabupaten Pasuruan, maka Kami mohon
dengan hormat kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan untuk para Pendidik di
Lembaga Madrasah Diniyah (MADIN) ........................... Desa ......................... Kecamatan
......................... pada Tahun Anggaran 2023 sebanyak ................... orang guru dengan rincian
sebagai berikut:
-. BOP Guru MADIN sebanyak ............... Guru X Rp. 250.000,- X 12 Bulan = Rp ....................,-
( ............................................................................................... rupiah)
Adapun sebagai kelengkapan proposal, bersama ini kami lampirkan:
1. Daftar Penerima BOP Guru;
2. Foto copy SK Menkumham/AHU Yayasan;
3. Foto copy Ijin Operasional Lembaga;
4. Profil lembaga;
5. Salinan SK PembagianTugas Mengajar dari Lembaga (Legalisir);
6. Foto copy Ijazah/Syahadah/Sertifikat Guru Penerima;
7. Foto copy Rekening Bank Jatim (Lembaga);
8. Foto copy rekening guru penerima;
9. Pakta Integritas (Materai10.000).

Demikian atas kebijakan dan berkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb

Pasuruan, ............................ 2022

Kepala MADIN ..............................
 ..............................................

KOP LEMBAGA

Nomor : ............................. Pasuruan, ....................... 2022

Sifat : Biasa
Hal : Usulan BOP Guru

KepadaYth. Bupati Pasuruan

Melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
di tempat.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..............................................
NIK : ………………………….........
Jabatan : Kepala MADIN ......................

Bersama ini mengusulkan Guru/Ustadz pada satuan pendidikan yang kami pimpin sebagai
calon penerima Bantuan BOP Guru Tahun Anggaran 2023 sebagai berikut:

KEPEMILIKAN
Tempat/ Masa
No. Nama Lengkap NIK/NO. KTP
Tanggal Lahir Kerja Syahadah/
Ijazah Sertifikat

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah:
1. Guru non PNS yang belum menerima Sertifikat Pendidik/SERGU;
2. Berstatus sebagai Guru tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
3. Guru yang diusulkan tidak sedang menerima bantuan sejenis dari Instansi lain atau dari
sumber yang sama.
4. Kami bertanggungjawab atas kebenaran data yang dikirim dalam usulan/proposal.

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan/proposal Bantuan BOP
Guru Tahun Anggaran 2023.

Kepala MADIN ............................

 .........................................

DAFTAR USULAN NAMA PENERIMA BOP GURU MADIN

TAHUN ANGGARAN 2023

Jumlah Penerimaan
No. Nama Alamat Guru
12 x 250.000
Rp. .....................-
Rp. ........................,-

JUMLAH Rp. ..............

Mengetahui, Pasuruan, ......................2022

Kepala MADIN ....................... Bendahara,

..................................... ...............................
 KOP LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
No. KTP : ................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................
Jabatan : Kepala Madin
Alamat : ....................................................

Bertindak untuk dan atas nama MADIN. ..............................., dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
1. Proposal Kegiatan Program Belanja Hibah untuk lembaga Madrasah Diniyah (MADIN) melalui
Program Bantuan Operasional Pendidikan Tahun 2023, yang diajukan kepada Bapak Bupati
Pasuruan untuk mendapatkan bantuan, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan
sebagaimana tertuang dalam proposal.
2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam proposal hanya didanai dari
Pemerintah Kabupaten Pasuruan dan tidak dari sumber lainnya.
3. Kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan menggunakan
sumber dana secara optimal sesuai dengan Pedoman Teknis. Mulai dari pengusulan calon
penerima, penyaluran BOP insentif Guru, dan pertanggung jawaban dari kegiatan ini.
4. Kami berjanji data yang kami ajukan dalam proposal benar-benar valid dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan pedoman pelaksanaan BOP Guru Madin Tahun 2023.
5. Guru/Ustadz/Ustadzah yang kami ajukan tidak sedang menerima bantuan yang sejenis dari
sumber yang lain.
6. Kami bersedia menyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan
yang berlaku paling lambat 14 hari kerja terhitung setelah tanggal penerimaan.
7. Kami bersedia untuk menjadi obyek pemeriksaan dari pihak manapun yang membutuhkan
keterangan dan penjelasan tentang pelaksanaan program hibah Bantuan Operasional
Pendidikan (BOP) tahun 2023.
8. Apabila Melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasuruan, ......................
Kepala MADIN. ...................

Meterai
Rp 10.000,-
 .........................................

KOP LEMBAGA

SURAT KESANGGUPAN
PENYELESAIAN PEKERJAAN DANA HIBAH BOP
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Jabatan : Kepala MADIN
Nama Lembaga : MADIN ....................................
Alamat Lembaga :
Jalan : ...............................
Desa : ..............
Kecamatan : ...........................
Kabupaten : Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : .................
No. Telpon/HP : .............................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas :
1. Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen serta data yang diberikan terkait pengusulan,
penyaluran, dan penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan;
2. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan sesuai dengan pedoman teknis;
3. Dokumentasi, penyimpanan dokumen keuangan, pelaksanaan dan penggunaan bantuan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia dikenakan sanksi mengembalikan kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.

Pasuruan, ......................... 2022

Yang membuat pernyataan
Kepala MADIN ................
Kecamatan ....................

Meterai
Rp 10.000,-

................................................