KOP SURAT

......................, ............... 2023

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah BPMU Tahun Anggaran Provinsi Jawa Barat
2023 di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran Dana Hibah Bantuan Pendidikan Menengah

Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan

dana hibah BPMU berupa uang sebesar Rp. .....................,- dengan hitungan ........... siswa x Rp.

................................,- dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan

dana hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13 Tahun 2021 dan ketentuan

tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan

Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari

Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala ............................................

..................................................

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.
 KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Bertindak untuk dan atas nama ..................................., Kabupaten ......................
Alamat : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan
Menengah Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan

Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada
Satuan Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya
diterima, maka saya bersedia mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan
Rencana Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cianjur, ...................... 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

..............................................
 KOP SEKOLAH

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama Sekolah : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
Kab/Kota : ………………………………………………….
Dana hibah BPMU : ………………………………………………….

No. Uraian Volume Jumlah (Rp)

Honorarium Guru Non

A
PNS/Guru Tidak Tetap

A.1 ……………………. ……………………….. ………………..

………………………
A.2 ……………………. ………………...
…
Honorarium Tenaga
B
Kependidikan
………………………
B.1 ……………………. ………………...
…
………………………
B.2 ……………………. ………………...
…

Biaya Operasional dan

C
Pelaporan

C.1 ……………………. ……………………… ………………

C.2 ……………………. ……………………… ………………

Jumlah (Rp) ………………...

………………….,………………2023
Kepala ………………..

………………………
…
Catatan :
1. Ukuran Kertas F4
2. Dibuat 3 Rangkap (asli)
3. Menggunakan Map Biola SLB warna MERAH, SMA warna KUNING, SMK warna
BIRU
4. Disusun sesuai urutan dan nomor
5. Fotokopi KTP harus (jelas)
6. Fotokopi Rekening harus (jelas) pastikan AKTIF
7. Ijin Domisili terbaru