Kop Surat

SATUAN PENDIDIKAN

Balikpapan, Mei 2023

Nomor : …………..
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencairan Wali Kota Balikpapan
Dana Hibah BOSDA 2023 Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Balikpapan
di-
Balikpapan

Berdasarkan Keputusan Wali Kota Balikpapan Nomor : 188.45-54/2023 tanggal

31 Januari 2023 tentang Pemberian Hibah kepada Pemerintah Pusat, Badan,
Lembaga, Organisasi Kemasyarakatan dan Partai Politik yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Balikpapan Tahun Anggaran
2023, Daftar Penerima Hibah beserta Besaran Dana Hibah dituangkan dalam
Petikan Keputusan Wali Kota Balikpapan beserta lampirannya, maka kami
mengajukan Permohonan Pencairan Hibah Dana BOSDA Tahap I Tahun
Anggaran 2023 sebesar Rp ……,- (................................)

Bersama ini kami lampirkan :

1. Proposal;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (bermeterai Rp.10.000,-);
3. Pakta Integritas (bermeterai Rp.10.000,-);
4. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (bermeterai Rp.10.000,-);
5. Surat Pernyataan Tidak Duplikasi Anggaran (bermeterai Rp.10.000,-);
6. Fotokopi RKA Hibah 2023 yang telah ditandatangani Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kota Balikpapan;
7. Rencana Anggaran Kas atas RKA Hibah 2023 (terbagi menjadi 2 semester);
8. Fotokopi Ijin Pendirian Sekolah (pertama kali berdiri);
9. Fotokopi Surat Ijin Operasional Sekolah;
10. Fotokopi NPSN;
11. Fotokopi KTP Kepala Satuan Pendidikan;
12. Fotokopi KTP Bendahara Satuan Pendidikan;
13. Fotokopi NPWP Satuan Pendidikan;
14. Fotokopi Rekening Bankaltimtara an. Satuan Pendidikan yang telah
dilegalisir terbaru oleh Bankaltimtara;
15. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Hibah terakhir yang telah
diverifikasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya
diucapkan terima kasih.

Kepala (satuan pendidikan)

Stempel
satuan
pendidikan

…………………………..
 Kop Surat
SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama (nama satuan pendidikan) : ……...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ……...............................................................
Jabatan : Kepala (nama satuan pendidikan)
Alamat Rumah
Jalan : ………………………………………………………….
RT : ………………………………………………………….
Kelurahan : ……...............................................................
Kecamatan : ……...............................................................
Kota : ……...............................................................
No. Telp./ HP : ……...............................................................

2. Nama (Bendahara) : ……...............................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ……...............................................................
Jabatan : Bendahara (nama satuan pendidikan)
Alamat Rumah
Jalan : …………………………………………………………. RT :
……...............................................................
Kelurahan : ……...............................................................
Kecamatan : ……...............................................................
Kota : ……...............................................................
No. Telp./ HP : ……...............................................................
Dengan ini membuat surat pernyataan :
1. Bahwa saya sebagai penerima dana hibah akan mempergunakan sebagaimana usulan proposal
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta dalam pelaksanaannya akan mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mempertanggungjawabkan
penggunaan sesuai dengan bantuan yang diberikan oleh Pemerintah Kota Balikpapan Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp. …..............,- (terbilang ).
2. Bersedia melaporkan pertanggungjawaban dana hibah kepada Wali Kota Balikpapan Cq. Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Balikpapan, tembusan Inspektorat Kota Balikpapan.
3. Pemberian dana Hibah tidak digunakan untuk membiayai pengadaan lahan/tanah, pengadaan
bangunan/gedung, dan/atau pemberian honorarium pengurus yang bersifat bulanan kecuali
tenaga kesekretariatan dan kepanitiaan serta yang diatur oleh ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana hibah yang telah
diterima apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Pemerintah
Kota Balikpapan.

Balikpapan, 2023
Yang membuat pernyataan,

Kepala (satuan pendidikan), Bendahara

………………………….. ………………………..
 Kop Surat
SATUAN PENDIDIKAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …….…………………………………………………………..
Nomor Identitas / KTP : …………………………………………………………………
Alamat Rumah
Jalan : ………………………………………………………………….
RT : ………………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….
No. Telp./ HP : ………………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : …………..……………………………………………………..
Jabatan : …………..……………………………………………………..

Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………………….

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah yang bersumber dari APBD,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporakan kepada pihak yang berwenang/berwajib, apabila mengetahui adanya indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). Dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
hibah tersebut.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal dan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Balikpapan, 2023
Penerima Hibah
Kepala (sat pendidikan),

Materai 10000
TTd/Cap Stempel

…………………………….
 Kop Surat
SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …….…………………………………………………………..
Nomor Identitas / KTP : …………………………………………………………………
Alamat Rumah
Jalan : ………………………………………………………………….
RT : ………………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….
No. Telp./ HP : ………………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : …………..……………………………………………………..
Jabatan : …………..……………………………………………………..

Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………………….

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kota Balikpapan Tahun anggaran 2023, dengan
ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan satuan pendidikan kami tidak terjadi konflik
internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Balikpapan, 2023
Penerima Hibah
Kepala (sat pendidikan),

Materai 10000

TTd/Cap Stempel
………………………………….
 Kop Surat
SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …….................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..……...............................................................
Jabatan : Kepala (nama satuan pendidikan)
Alamat Rumah
Jalan : …………………….…………………………………………………….
RT : …………………….…………………………………………………….
Kelurahan : …………………….…………………………………………………….
Kecamatan : …………………….…………………………………………………….
Kota : …………………….…………………………………………………….
No. Telp./ HP : …………………….…………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa dana hibah dari Pemerintah Kota Balikpapan sejumlah
Rp...............,- (..................................) tidak duplikasi dengan kegiatan yang bersumber dari anggaran BOS
regular dan/atau sumber dana lainnya.

Demikian surat pernyataan tidak duplikasi anggaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 2023
Penerima Hibah
Kepala (sat pendidikan),

Materai 10000

TTd/Cap Stempel
………………………………….
 PROPOSAL

Memuat sedikitnya informasi berikut ini:

1. Latar Belakang
2. Profil Lembaga
3. Dasar Hukum
4. Dasar Pemikiran
5. Maksud dan Tujuan
6. Sasaran Kegiatan
7. Rencana Penggunaan Hibah
8. Rincian Rencana Penggunaan Hibah
9. Rekapitulasi Seluruh Kebutuhan Anggaran
10. Penutup