Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Orang Tua : ................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Demikian suat permohonan pindah ini kami sampaikan, atas bantuan dan kebijaksanaannya kami
ucapkan terima kasih.