SURAT PERNYATAAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .........................................................

Orangtua dari

Nama Siswa : .........................................................

Kelas : .........................................................

NIS : .........................................................

Alamat Rumah : .........................................................

No. Telp/ HP : .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai orangtua :

Bahwa anak saya memiliki riwayat penyakit cedera otot dan syaraf, Yaang dapat menyebabkan lumpuh
sementara apabila anak saya memiliki aktivitas yang berlebihan dan berat. Dengan dibuatnya surat ini
saya memohon agar bapak dan ibu sekalian dapat memaklumi kondisi anak saya. Sekian dan terimakasih

Semarang, .....................................2022

Yang menyatakan

Orangtua siswa/ Wali

.................................................