FORMULIR PENDAFTARAN CALON

PENGURUS OSIS & MPK

SMA NEGERI 1 KROYA MASA BAKTI 2024/2025

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No Handphone : ...................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................
Hobi : ...................................................................................
Motto Hidup : ...................................................................................
TB/BB : ..................................................................................
Riwayat Penyakit : ...................................................................................
Pengalaman Organisasi : ...................................................................................
Daftar Prestasi (jika ada) :

DATA ORANG TUA/WALI MURID

Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
No Handphone : ...................................................................................
 SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
No HP : .................................................................................................................
Selaku orang tua/wali dari
Nama : .................................................................................................................
Kelas : .................................................................................................................
NIS : .................................................................................................................
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti seleksi kepengurusan OSIS & MPK SMA Negeri 1 Kroya 2024/2025. Demikian
surat ijin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………….,…. Maret 2024

Orang tua/wali

(……………………………………………………)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Kelas : ....................................................................................................................
NIS : ....................................................................................................................

Menyatakan
1. Secara sadar bersedia mengikuti semua rangkaian kegiatan Open Recruitment OSIS &
MPK SMAN 1 Kroya sesuai ketentuan yang berlaku
2. Saya tidak melakukan plagiasi atas pekerjaan orang lain dan mengakuinya sebagai
pekerjaan saya
3. Saya mengikuti seluruh kegiatan dengan rasa tanggung jawab dan jujur
4. Saya memahami bahwa segala tindakan kecurangan akan mendapatkan hukuman
sesuai aturan yang berlaku
5. Saya bersedia menerima hasil dari proses recruitment baik diterima atau tidak diterima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
terdapat pelanggaran atas pernyataan di atas, saya bersedia bertanggung jawab dan
menanggung sanksi yang telah ditetapkan.

…………….,…. Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………)