Kepada
Yth, Kepala Madrasah ...............
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................
No. Induk : ............................................
NISN : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Kelas : ........
................,...............2020
Hormat Kami
Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................
Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
Nomor Induk : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Siswa Kelas : ..........................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama : ...........................
Alamat : ...........................
........................,...................2020
Kepala Madrasah
....................................................
NIP. ...........................................
Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali kepada kami.
…………………..,………………. …….
KEPALA SEKOLAH