KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama

..

NIP

..

pangkat / golongan

..

jabatan

Kepala Sekolah

unit organisasi

SMA

dengan ini menerangkan bahwa:

nama

NIS

NISN

tempat dan tanggal lahir

jenis kelamin

agama

nama orang tua

alamat

kelas saat ini

XII .

Sepengetahuan kami, selama menjadi siswa SMA ., yang bersangkutan

telah menunjukkan sikap dan tingkah laku yang baik, tidak pernah terlibat dalam perkara
kriminal, penggunaan narkotika, dan atau obat terlarang.
Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Sekolah,

..