PAKTA INTEGRITAS

Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) Terbatas SMA/SMK/PK-PLK

Negeri dan Swasta Kabupaten sumenepTahun 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Kontak Personal : No Telp/Hand Phone …………………………………………….
E-mail Address …………………………………………….

Menyatakan BERSEDIA dan SETUJU melaksanakan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka
( PTM ) Terbatas , sesuai ketentuan di bawah ini:

1. Mengutamakan Kesehatan dan Keselamatan para Peserta didik, Guru dan Tenaga
Kependidikan dalam melaksanakan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka ( PTM )
Terbatas.

2. Mematuhi dan Menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian COVID-

19 pada setiap Lembaga SMA, SMK, PK-PLK Negeri maupun Swasta yang akan
melaksanakan kegiatan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) Terbatas.

3. Apabila ditemukan kasus konfirmasi Positive COVID-19 di satuan Pendidikan, maka kami
siap untuk menghentikan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) diatas.

4. Apabila satuan Pendidikan tidak mengikuti/melaksanakan protokol Kesehatan maka PTM

terbatas akan ditutup dan diperbolehkan melaksanakan PTM tatap muka setelah
mendapat ijin dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Sumenep.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Pernyataan ini dibuat :

Pada Tanggal :

Materai Rp. 6000

……………………………………………………………