PENGURUS

FORUM KOMUNIKASI PASKIBRA SEKOLAH

(FKPS)
KECAMATAN BANJARSARI
Alamat : Jl. Raya Sakrti – Malingping, KM 23, Kec. Banjarsari, Kab. Lebak – Banten 42355,
Telp./HP : 081910841410, 083811684350,

No : 005/Pas.FKPS-BJS/VIII/2015
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Orang Tua/Wali
Anggota Paskibra
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan program kerja Forum Komunikasi Paskibra Sekolah ( FKPS ) Kecamatan
Banjarsari tentang Pemusatan Pengibaran Bendera Merah Putih Kecamatan Banjarsari
tahun 2015. Dengan ini kami mohon kepada Orang Tua/Wali anggota Paskibra untuk
mengizinkan putera – puterinya Dikarantina/Menginap yang telah disediakan oleh Panitia
Pelaksana demi mendukung kelancaran kegiatan tersebut, adapun kegiatannya Insya Allah
akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin – Minggu

Tanggal : 10 – 17 Agustus 2015
Tempat : SMA 1 Banjarsari

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas Izin dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Banjarsari, 08 Agustus 2015
Panitia Pelaksana
Pemusatan Pengibaran Bendera Merah Putih
Kecamatan Banjarsari
Ketua Pelaksana Sekretaris

AKBAR PAHLAGUNA Mengetahui : KOMARUDIN

Ketua FKPS Kec. Banjarsari

MAMAN HERMAWAN
NRA. 06.28.03.12

SURAT IZIN

Dengan ini kami orang tua/wali putera/puteri dari :

Nama : …………………………………………….
Satuan Sekolah : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN
Untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Paraf Orang Tua/Wali

…………………………
Coret yang tidak perlu!
 PENGURUS
FORUM KOMUNIKASI PASKIBRA SEKOLAH
(FKPS)
KECAMATAN BANJARSARI
Alamat : Jl. Raya Sakrti – Malingping, KM 23, Kec. Banjarsari, Kab. Lebak – Banten 42355,
Telp./HP : 081910841410, 083811684350,

PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

YANG HARUS DIBAWA

1. PDH

2. PDL

3. PDK

4. PDM

5. PDG

6. ATK/Alat tulis

7. Peralatan Shalat

8. Peralatan Makan

9. Peralatan Mandi

10. Handuk kecil

11. Topi

12. Sepatu Sket

13. Sepatu Pentopel

14. Nasi Timbel bungkus daun pisang

15. Snack/Makanan Ringan

16. Air Minum 1 galon 160 ml

17. Obat-obatan pribadi

18. Sandal Teplek

19. Alas tidur/Tikar

SURAT IZIN

Dengan ini kami orang tua/wali putera/puteri dari :

Nama : …………………………………………….
Satuan Sekolah : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN
Untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Paraf Orang Tua/Wali

…………………………
Coret yang tidak perlu!
 PENGURUS
FORUM KOMUNIKASI PASKIBRA SEKOLAH
(FKPS)
KECAMATAN BANJARSARI
Alamat : Jl. Raya Sakrti – Malingping, KM 23, Kec. Banjarsari, Kab. Lebak – Banten 42355,
Telp./HP : 081910841410, 083811684350,

SURAT IZIN

Dengan ini kami orang tua/wali putera/puteri dari :

Nama : …………………………………………….
Satuan Sekolah : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN
Untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Paraf Orang Tua/Wali

…………………………
Coret yang tidak perlu!