SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SD NEGERI 2 MULYOREJO

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Kelas :
NISN :
Nama Orang Tua :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik saya akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler :

A. Ekstrakurikuler Wajib
No Ekstra
1 Pramuka
2 TIK
3 Bahasa Inggris

B. Ekstrakurikuler Pilihan
No Ekstra Pilihan
1 Karate
2 Seni Tari
3 Baca Al-Quran
4 Kaligrafi

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.

Malang, ..................................... 2017

Mengetahui/Menyetujui

Orangtua/Wali Siswa Yang Membuat Pernyataan,

(................................................) (................................................)

NB :
- Setelah memilih ekstrakurikuler siswa tidak dapat pindah ekstrakurikuler lain
- Surat ini harap dikembalikan besok hari jumat, 11 Agustus 2017