PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

XXXX DINAS PENDIDIKAN

SDN/SMP/SMA/SMK APA
Jl. Berdua dulu nanti pasti jodoh
Email : sdn/smp/sma@gmail.com Telp. 0000-0000

SUMENEP
Kode Pos 69412

Nomor surat : 0000 / 00/000.00.00.09/20… Kota, Maret 2024

Perihal : Pelaksanaan Pondok Ramadhan Kepada
Lampiran : 2 lembar Yth. Orang Tua/Wali Peserta Didik
SDN/SMP/SMA

Di
kotamui

Dengan hormat,
Berdasarkan kalender Pendidikan tahun pelajaran xxx/xxx tentang pelaksanaan efektif
fakultatif di bulan Ramadhan. Maka SDN/SMP/SMA akan mengadakan kegiatan pondok
Ramadhan guna meningkatkan keimanan, ketakwaan, sereta akhlakul karimah siswa
SDN/SMP/SMA. Untuk itu kami mengharap Bapak/Ibu/wali peserta didik untuk mengisi surat
pernyataan kesanggupan mengikuti Pondok Ramadhan yang akan dilaksanakan:

Hari : Senin - Rabu

Tangga; : 123 s/d 456

tempat : Kelas
Demikian surat edaran ini kami buat untuk segera ditindak lanjuti berupa surat pernyataan
izin pondok ramadhan. Atas perhatian dan kerja sama semua pihak kami sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

……………………………

Tembusan:
1. Pengawas Sekolah
2. Komite Sekolah
 SURAT PERNYATAAN
PEMBERIAN IZIN PONDOK RAMADHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………..................................................................

Alamat : ……………..................................................................

Orang Tua / Wali murid dari,

Nama : ……………..................................................................

Kelas : ……………..................................................................

Menyatakan bahwa telah Memberi Izin / Tidak Memberi Izin*) anak kami untuk
mengikuti Pondok Ramadhan di dengan alasan:
…………….................................................................……………...........................
…………….................................................................……………...........................
…………….................................................................……………...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Bulan Tahun

Orang Tua/Wali Peserta Didik

……………………………

Keterangan: *)coret salah satu