GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN 13107
GUGUSDEPAN 13108
BERPANGKALAN PADA SMA NEGERI CIKEMBAR
JALAN PELABUHAN 2 KM. 18 KEC. CIKEMBAR KAB. SUKABUMI 43157

Nomor : 001/001/PRAMUKA/SMAN 1 Cikembar/2021

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Izin Mengikuti Kegiatan

Yth. Orang Tua/Wali Siswa/i

Panitia Blok Pramuka SMAN 1 Cikembar
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.,

Beriring salam di atas semoga segala aktifitas yang sedang dan akan kita laksanakan senantiasa selalu
berada dalam naungan dan ridho Allah SWT. Aamiin Ya Rabbal Aalamiin.
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Persiapan Blok Pramuka SMAN 1 Cikembar 2021, maka
kami memberitahukan dan meminta izin kepada orang tua siswa/i mengenai kegiatan tersebut. Hal ini
sejalan dengan program Dinas Pendidikan dan program sekolah. Maka dengan ini kami sampaikan bahwa
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 25 September 2021
Waktu : 06.00 s.d Selesai
Tempat : SMAN 1 Cikembar

orang tua/wali siswa/i. Di bawah ini kami lampirkan surat pernyataan yang perlu isi dan
dikembalikan kepada kami paling lambat Hari ......., ...... September 2021.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

gunting Cikembar, 14 September 2021 di sini

Ketua Pelaksana Sekretaris

Tria Ayuningtyas Ipan Yopani

NIS.192010347 NIS.192010144

Mengetahui,
Pembina OSIS

Evi Susilowati M.pd

NIP.197607142007012007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Orang Tua dari : .........................................................................................
Kelas : ...........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami mengizinkan dan tidak merasa keberatan anak kami yang biodatanya tercantum
diatas, mengikuti/melaksanakan kegiatan persiapan Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS) dengan jadwal kegiatan yang
telah disampaikan panitia.
Demikian pernyataan kami agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Cikembar, September 2021

Yang Menyatakan,

................................
Lampiran Panitia persiapan Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS) 2021/2022

PANITIA INTI

NO NAMA KELAS JABATAN

1 Tria Ayuningtyas XII MIPA 1 Ketua
2 Shiwi Noor Aliv XI MIPA 2 Wakil Ketua
3 Ipan Yopani XII MIPA 2 Sekretaris
4 Nayla Yuliandri XI IPS 3 Bendahara
5 Moch. Reza Andriansyah XII MIPA 3 Seksi Acara
6 Melsa Oktapiansyah XI MIPA 4 Seksi Acara
7 Muhammad Rizky Sandyas XI MIPA 4 Koor. Pemateri
8 Shifa Andriani K XI IPS 7 Koor. Pemateri
9 Anisa Meilani XI IPS 4 Pubdok
10 Siti Nurzanah XI IPS 7 Pubdok
11 Syalwa Rahmawati XI IPS 1 Koor. PG
12 Julia Hartati XI MIPA 1 Koor. PG

PENDAMPING GUGUS

NO NAMA KELAS JABATAN

1 Rini Septiani XI MIPA 2 PG 1
2 Nazwa Arianda XII IPS 1 PG 2
3 Marwan Arif Sudirman XII MIPA 2 PG 3
4 Annisa Putri XI IPS 7 PG 4
5 Dhena Septiana XI IPS 4 PG 5
6 Restu Gustiansyah XI IPS 4 PG 6
7 Feris Silvia XI IPS 5 PG 7
8 Danang Pramuarsa XI MIPA 5 PG 8
9 Ikhsan Maulana XI IPS 1 PG 9
10 Zulfah Rahmawati XII MIPA 5 PG 10
11 Dhea Alpianita XI MIPA 1 PG 11
12 Ayang Alfia Suntari XII MIPA 5 PG 12