Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Aceh
di Banda Aceh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp./Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Kelas Ahli Pertama

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;

2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN-PT
dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp.6000,-
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Aceh Timur, 30 September 2018

( MARLINA )