SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………

selaku orang tua/ wali dari :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………
Diterima di Kelas : …………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia melunasi Biaya sekolah anak saya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan
oleh sekolah.
2. Bersedia meluangkan waktu untuk mendukung program sekolah dalam kegiatan rapat
tertentu maupun kegiatan lainnya yang melibatkan Orangtua/Wali Siswa.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mematuhi
aturan dan tata tertib yang berlaku di sekolah SMA Sains Tahfizh Islamic Center. Dan
apabila siswa tersebut diatas tidak mematuhi aturan dan tata tertib yang berlaku maka
kami sebagai orang tua/ wali siswa tersebut tidak keberatan siswa tersebut menerima
sanksi antara lain:

1. Ditegur, diberi sanksi yang telah ditetapkan oleh sekolah dan disepakati.
2. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
3. Dikembalikan kepada saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya
sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Siak Sri Indrapura, ………………………….

Yang membuat pernyataan,

Matrai 6000

………………………………………