PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SIDODADI

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
Adalah benar-benar orang tua siswa dari :
Nama :…………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………….
Asal Sekolah :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan latihan Pencak Silat PSHT Rayon Sidodadi sebagai siswa/i.
Apabila dalam kegiatan tersebut terjadi hal yang tidak diinginkan,
maka saya tidak akan menuntut pelatih, Pembina dan pihak manapun yang
terkait kemudian akan kami selesaikan dengan jalur kekeluargaan serta
bertangung jawab secara bersama-sama.
Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Yang memberi izin Yang diberi izin

Meterai 10.000

.............................. …………………………...
Orang Tua/Wali Siswa/i