SURAT PERNYATAAN IZIN

ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : …………………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Telepon/HP : …………………………………………………………………….

Adalah orang tua / wali dari,

Nama lengkap : …………………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………….

NISN : …………………………………………………………………….

NPSN : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Menyatakan ;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Sakura
Student Competition yang diselenggarakan oleh Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Kuta
Utara, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku secara tatap muka.
2. Bersedia mendampingi anak dalam mempersiapkan segala sesuatu untuk menunjang
keberhasilannya dalam lomba.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan tim juri Sakura Student Competition
tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………. , …………. 2023

Orang tua/Wali

Materai
Rp10.000,00

..………………..…………….