SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

SMAN UNGGULAN M.H. THAMRIN JAKARTA
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua/Wali : . ...............................................................................

Nama Calon Peserta Didik : . ...............................................................................

NISN : ……………………………………………………………

NIK Calon Peserta Didik : ……………………………………………………………

Alamat Rumah (domisili) : . ...............................................................................

. ...............................................................................

. ...............................................................................

. ...............................................................................

No. HP Orang Tua/Wali : . ...............................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB

SMAN Unggulan M.H. Thamrin Jakarta di Provinsi DKI Jakarta ini adalah benar.
2. Bahwa saya akan mentaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan perbuatan
yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB SMAN Unggulan M.H. Thamrin
Jakarta ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang saya berikan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan
perundangan, dan dibatalkan keikutsertaannya dari seluruh proses PPDB SMAN
Unggulan M.H. Thamrin Jakarta di Provinsi DKI Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ……………………………………. )