SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANGTUA / WALI SISWA

 
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama             : ……………………………………………………………………………………
Alamat           : …………………………………………………………………………………..

Selaku orang tua / wali dari siswa

Nama             : ……………………………………………………………………………………
NIS                 : ……………………………………………………………………………………
Kelas              : ……………………………………………………………………………………
 
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada Anak saya tersebut
di atas untuk mengikuti Program Praktik Kerja Lapangan ( PKL ) dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
                              

Cilacap,.....................................
Orang Tua / Wali

Materai
Rp10.000

(…………………...............……)