Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
Program Studi : …………………………….
Fakultas : …………………………….
No. HP Mahasiswa : …………………………….
No. WA Mahasiswa : …………………………….
NIK : …………………………….
No. KK : …………………………….
No. HP Orang Tua : …………………………….
Alamat : ……………………………. ...
…………………………….
1. Terkonfirmasi covid-19
2. Dirumahkan perusahaan/PHK
3. Yang lain yaitu………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dicabut hak
saya untuk mendapatkan bantuan UKT/SPP.
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………..) (………………………………..)